Prise en charge globale des syndromes coronariens

La prise en charge globale vise à réduire les symptômes et à améliorer le pronostic grâce à des médicaments, des interventions appropriées et le contrôle des facteurs de risque. Elle inclut la promotion de l’observance des médicaments, des conseils comportementaux et un soutien à la gestion des facteurs de risque liés au mode de vie, grâce à une approche d’équipe multidisciplinaire qui peut fournir un soutien adapté et flexible aux patients.

Maladie coronarienne stable

Les lignes directrices de l’American College of Cardiology (ACC) et de l’American Heart Association (AHA) proposent le sigle acronyme ABCDE pour optimiser la prise en charge du patient :

Lorsqu’un diagnostic de maladie coronarienne est posé, l’optimisation rapide du traitement médical est une priorité. Voici les recommandations de la Société canadienne de cardiologie (SCC) sur la prise en charge chronique des symptômes angineux :

La SCC émet également des recommandations concernant la prise en charge chronique des patients atteints de cardiopathie ischémique stable pour améliorer le pronostic à long terme :

*ASA : Acide acétylsalicyclique, connu sous le nom commercial d’aspirine
**https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(21)00165-3/fulltext

Syndromes coronariens aigus

LA PRISE EN CHARGE AIGUË DE L’INFARCTUS DE MYOCARDE AVEC ÉLEVATION DU SEGMENT ST

La thérapie de reperfusion, si réalisée à l’intérieur de 12 heures suivant l’apparition des symptômes, réduit la mortalité chez les patients présentant un STEMI.

• L’évaluation commence au premier contact avec les services médicaux, dans un centre d’urgence (30 % à 50 % des cas). Les patients présentant des symptômes persistants compatibles avec une ischémie (douleur et/ou inconfort thoracique, dyspnée) doivent être encouragés à appeler l’ambulance.
• Le patient arrivant à un service d’urgence avec une gêne thoracique ou d’autres symptômes évocateurs du SCA devrait être priorisé lors du triage et subir une évaluation rapide, complétée par ses données démographiques, ses antécédents médicaux, ses médicaments, ses signes et symptômes.
• Un ECG (électrocardiogramme) doit être effectué dans les 10 minutes suivant l’arrivée du patient. Cet ECG initial est primordial pour le triage immédiat.
  • En présence d’une élévation du segment ST ou d’un nouveau ou vraisemblablement nouveau BBG, une reperfusion immédiate avec fibrinolyse ou une angioplastie primaire (par intervention coronarienne percutanée) doit être envisagée.
  • Il est important que le contact médical immédiat, y compris les services d’ambulance d’urgence, ait la capacité d’enregistrer et d’interpréter ou de transmettre des ECG afin de trier rapidement le patient vers les soins les plus appropriés.
  • Une surveillance avec ECG en continu et un accès intraveineux adéquat doivent être instaurés.
• Le traitement immédiat doit inclure :
  • ASA (aspirine) 160-325 mg mâchée
  • Vaporisation de nitroglycérine sublinguale (pour les symptômes persistants sans hypotension, contre-indiqué avec l’utilisation récente d’un inhibiteur de la phosphodiestérase)
  • Oxygène supplémentaire en cas d’hypoxie
  • Morphine pour le contrôle de la douleur
  • Un inhibiteur du récepteur P2Y12 et une forme d’héparine.
• La mesure des marqueurs myocardiques.
• Considérer des diagnostics différentiels ainsi que d’autres problèmes de santé susceptibles de précipiter indirectement une forme secondaire d’angine accélérée (par exemple : anémie sévère, thyrotoxicose ou tachyarythmie).

ASA : aspirine
BID : deux fois par jour
DIE : une fois par jour
HNF : héparine non fractionnée
IC : insuffisance cardiaque
MCV : maladies cardiovasculaires
PBIA : pompe à ballonnet intraaortique
Pt : patient
q : aux
SC : sous-cutané
STAT : immédiatement

*ICP: Intervention coronarienne percutanée
**BLS : Basic Life Support

Modification du mode de vie et contrôle des facteurs de risque

L’adoption de saines habitudes de vie diminue le risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité, et doivent être ajoutées à un traitement de prévention secondaire approprié.

Suivi des patients atteints de cardiomyopathies ischémiques incluant angine stable, angine instable, STEMI et NSTEMI :

Une communication régulière est nécessaire entre les médecins de famille et les spécialistes experts dans la prestation de soins des maladies chroniques ischémiques. Les visites de suivi doivent inclure une anamnèse ciblée, un examen physique et des tests de laboratoire appropriés sur le plan clinique, en mettant l’accent sur la maîtrise optimale des facteurs de risque. Le suivi du patient doit non seulement viser l’observance aux traitements prescrits ou l’ajout de nouveaux médicaments, mais également les habitudes suivantes :

Il est très important de rechercher les effets secondaires des médicaments prescrits.

Durant l’examen physique de suivi, le clinicien doit se concentrer sur :

Les examens de laboratoire doivent inclure :

• L’évaluation de l’aptitude métabolique (lipides sériques, glucose, formule sanguine complète, fonction rénale)
• L’ECG au repos

Les patients présentant un changement de l’état des symptômes ou de la capacité fonctionnelle pourraient bénéficier de tests utilisant l’approche générale afin d’étudier la progression potentielle de la coronaropathie ou une éventuelle sténose du stent ou du greffon. Toutefois, la comparaison et le suivi seront plus appropriés si le test non invasif choisi précédemment est retenu. Si possible, les tests d’effort démontrant une ischémie sont préférables puisque la majeure partie de la thérapie de suivi est basée sur la prise en charge de l’ischémie résiduelle, ou nouvelle, et de l’état fonctionnel.

Voici les recommandations de la Société canadienne de cardiologie (SCC) pour le suivi des patients atteints de maladie coronarienne :