Buts :

• diminuer les risques d’EP
• réduire les symptômes
• éviter un syndrome post-thrombotique
• prévenir la récidive de la TVP

4 traitements disponibles:

1. anticoagulants (le plus fréquent)
2. thrombolytiques
3. filtre de veine cave inférieure
4. chirurgie

1. Anticoagulants (AC)

Lorsque la probabilité clinique de TVP est modérée ou élevée, il est suggéré de commencer la prise d’AC avant les résultats de l’échographie Doppler (quand le risque hémorragique n’est pas élevé). Les AC ne dissolvent pas les caillots existants, mais inhibent le processus de coagulation. Cela permet d’éviter la formation de nouveaux caillots et d’arrêter la croissance des thrombus existants.

Options d’anticoagulothérapie :

AOD : anticoagulants oraux directs, aussi appelés nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

HNF : héparine non fractionnée

HBPM : héparine à bas poids moléculaire

Le traitement initial doit toujours avoir un effet anticoagulant immédiat (la warfarine, le dabigatran et l’édoxaban sont donc exclus).

Certains AC (voir tableau résumé) ne nécessitent pas de suivi régulier, mais une formule sanguine complète annuelle doit être effectuée pour tous, en plus de surveiller la fonction rénale (clairance de la créatinine), les changements de médication et le poids corporel du sujet.

Durée du traitement anticoagulant :

Tous les sujets, à peu d’exceptions près, devraient recevoir une anticoagulothérapie d’une durée minimale de 3 mois. Après, il en revient à la ou au professionnel de la santé d’évaluer si un traitement prolongé est nécessaire selon les risques :

1. TEV provoquée par un facteur de risque transitoire, persistant ou idiopathique

2. Risque élevé si le sujet présente ≥ 2 facteurs parmi les suivants :

• âge ≥ 70 ans
• anémie
• cancer
• antécédent d’hémorragie grave
• hypertension artérielle
• insuffisance rénale

Risque de saignement induit par les AC : Plus élevé durant les 3 premiers mois, se stabilise après 1 an.

Aucun outil validé n’existe pour établir le risque hémorragique chez les sujets atteints de TEV. Les scores cliniques, comme HASBLED, établis pour les sujets avec fibrillation auriculaire, se transposent moins bien, car le risque de saignement majeur est habituellement plus élevé que pour la TEV. Les facteurs de risque inclus dans le score sont pertinents.

2. Thrombolytiques

Les médicaments thrombolytiques, contrairement aux anticoagulants, peuvent dissoudre les thrombus existants. La thrombolyse, systémique ou par cathéter, devrait seulement être utilisée dans certains cas, comme ceux de TVPTVP iliofémorale avec de graves symptômes massives ou de phlegmatia cerula dolensCirculation veineuse presque complétement obstruée, extrémités bleues chez des sujets à faible risque hémorragique. Le thrombolytique est injecté dans une veine ou porté directement au niveau du caillot par un cathéter.

3. Filtre de veine cave inférieure

Le filtre vise à prévenir la survenue d’une embolie pulmonaire (EP) lorsque l’anticoagulation est contre-indiquée. Il y a toutefois un manque de données probantes de qualité confirmant son utilité dans le cas d’EP; la décision d’installer un filtre doit se faire au cas par cas. Il peut être recommandé chez les sujets à risque d’EP ayant eu un diagnostic récent de TVP proximale et ayant une contre-indication pour les anticoagulants.

Options :

• Filtre permanent : ne peut pas être retiré
• Filtre optionnel : peut être retiré ou laissé en place. À privilégier

Le filtre est inséré par cathétérisme de la veine fémorale, jugulaire ou sous-clavière et il est installé dans la veine cave inférieure sous les veines rénales. Il est associé à plusieurs complications (dont le risque accru de TVP), c’est pourquoi il faut le retirer dès que la prise d’AC est envisageable.

4. Chirurgie

La thrombectomie consiste à retirer le caillot de façon chirurgicale. Ce traitement est très rare, mais peut être indiqué quand le thrombus touche aux axes iliocave ou iliofémoral. Les risques sont présents, particulièrement lorsque les sujets prennent des anticoagulants.

Prise en charge de TVP

Traitement par contention

L’American College of Chest Physicians recommande :

• Ne pas systématiquement faire porter des bas de compression en prévention du SPT
  • les bas sont souvent justifiés pour soulager les symptômes aigus d’une TVP ou de la phase chronique d’un SPT

Thrombose Canada recommande :

• des bandes élastiques pendant les premières semaines, puis des bas de contention de classe II par la suite.

Hospitalisation

Indiquée seulement pour les sujets présentant :

• un risque élevé d’hémorragie
• une insuffisance rénale grave

Il faut éviter l’immobilité lors de TEV.

Recherche de thrombophilie

Indiquée seulement :

• lors de récidive de TVP
• dans un cas de TVP avant 50 ans sans facteur de risque

Une thrombophilieAffection augmentant les risques de coagulation du sang, majoritairement héréditaire, peut être causée par :

Traitement de la TVS

TVS isolée : AINSAnti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’acide niflumique (Niflugel^MD) ou le diclofénac (Voltaren Emulgel^MD) et compresses chaudes

TVS avec TVP : anticoagulothérapie thérapeutique (voir la section sur le traitement de la TVP)

Cas particuliers

Thrombus à ≤ 3 cm de la jonction saphéno-fémorale / saphéno-poplitée: anticoagulation thérapeutique

Thrombus mesurant ≥ 5 cm, présence de cancer ou ATCD d’EP : anticoagulation (HBPM, AOD) pendant 4 à 6 semaines.

Prévention

Prévenir une thrombose veineuse profonde est beaucoup plus sécuritaire que de la soigner.

Prévention médicamenteuse (anticoagulants) :

L’héparine (HBPM, HNF) et les anticoagulants oraux (AOD, warfarine) peuvent être donnés en prophylaxie avant un événement à risque de TEV (ex. chirurgie orthopédique du genou ou de la hanche). Ils peuvent aussi être prescrits pour une durée indéterminée chez des patients présentant de facteurs de risque élevés de récidive.

Prévention non médicamenteuse :

Il est important de réduire les périodes d’immobilité même les premiers jours suivant une chirurgie.