La modification des habitudes de vie demeure la pierre angulaire du traitement de toutes les maladies chroniques, y compris l’obésité. Toutefois, tel que décrit plus haut, le regain de poids est très fréquent compte tenu de l’adaptation métabolique du corps en réaction à la perte de poids. Dans ce contexte, des outils supplémentaires existent afin de soutenir la modification des habitudes et la perte de poids. Ces outils sont les interventions comportementales et psychologiques, la pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique.

Modification des habitudes de vie

Selon les lignes directrices canadiennes de pratique clinique sur l’obésité, il est important de traiter l’obésité en tant que maladie chronique au même titre que d’autres problèmes de santé.

Le premier objectif est de stabiliser le poids et de prévenir la prise d’encore plus de poids. Une individualisation des objectifs de perte de poids est à favoriser afin que celle-ci soit réaliste pour le patient. Une perte de poids modeste (5-10 %) peut apporter des bienfaits substantiels pour la santé. Le meilleur poids est celui que l’on pourra maintenir à long terme tout en appréciant les habitudes de vie requises pour ce maintien. L’IMC normal n’est jamais un objectif à atteindre pour le patient avec obésité sévère car même avec la chirurgie bariatrique, la plupart des patients n’auront pas un IMC qualifié de normal. Des objectifs d’amélioration de la santé, du bien-être et de la qualité de vie sont à favoriser plutôt que d’atteindre un chiffre sur la balance.

L’équipe multidisciplinaire (infirmières, médecins, nutritionnistes, kinésiologues, psychologues, chirurgiens) est un élément clé de la prise en charge de l’obésité. Un programme structuré multidisciplinaire de modification d’habitudes de vie avec plus de 14 rencontres individuelles de counseling – ou en groupes durant 6 mois en personne ou par visioconférence – est recommandé pour atteindre une perte de poids plus importante. Un suivi mensuel est par la suite recommandé à long terme pour favoriser le maintien de la perte de poids. Malheureusement, la disponibilité de ces ressources demeure le principal enjeu pour les patients atteints d’obésité.

Pharmacothérapie

Il existe plusieurs médicaments pour la perte de poids dont trois sont approuvés au Canada : le liraglutide, le naltrexone-bupropion et l’orlistat. Le sémaglutide à dose de 2,4 mg n’est pas encore approuvé au Canada pour traiter l’obésité, mais le sera prochainement. Ces médicaments permettent de soutenir les modifications d’habitudes, induisent une perte de poids de 5 à 10 % et peuvent également contribuer au maintien du poids à long terme.

Suivi

• Après 16 semaines, réévaluation de l’efficacité du traitement :
  • Si ≥ 5 % perte de poids, continuer le traitement.
  • Si < 5 %, considérer l’arrêt du médicament à moins que le traitement soit utilisé en maintien de poids.
•  Le liraglutide et l’orlistat peuvent être utilisés pour le maintien de la perte de poids obtenue par une modification des habitudes de vie.
• Si le médicament est efficace, considérer de le continuer à long terme, car l’arrêt de la molécule entraîne souvent un regain de poids (décision à individualiser selon les patients).

Impact sur les facteurs de risques cardiovasculaires

Pré-diabète :

• Liraglutide et orlistat : diminuent l’apparition du diabète de type 2 chez les patients avec pré-diabète.

Diabète de type 2 :

↓ HBAIC (placebo soustrait)

• Orlistat : ↓ 0,4 %
• Liraglutide : ↓ 1,0 %
• Naltrexone-bupropion : ↓ 0,5 %
• Sémaglutide 2,4 mg : ↓ 1,2 %.

Sécurité cardiovasculaire :

• Liraglutide : a démontré une diminution des événements cardiovasculaires et de la mortalité à une dose de 1,8 mg chez des patients avec diabète de type 2
• Orlistat : aucune étude
• Naltrexone-bupropion : étude non valide car interrompue précocement pour divulgation des résultats (résultats préliminaires de cette étude : neutre pour la mortalité cardiovasculaire)
• Sémaglutide : étude en cours.

Effet sur la tension artérielle :

• Orlistat, iraglutide et sémaglutide : légère ↓
• Naltrexone-bupropion : effet neutre ou légère ↑
• Sémaglutide : effet léger à modéré.

Effet sur les lipides :

• Naltrexone-bupropion et liraglutide : ↓ TG
• Orlistat : effet neutre sur TG, ↓ LDL
• Naltrexone-bupropion et liraglutide : ↓ LDL et ↑ HDL

Combinaison

La combinaison des médicaments anti-obésité se fait en pratique, mais il n’existe actuellement aucune étude à l’appui.

Si le patient souffre d’accès hyperphagiquesL’hyperphagie consiste en la consommation récurrente de grandes quantités d'aliments, accompagnée d'une sensation de perte de contrôle., la lisdexamfétamine est approuvée par Santé Canada pour réduire les épisodes d’hyperphagies. Le topiramate pourrait également être efficace.

Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique entraîne une perte de poids de 25 % à 35 % selon le type de chirurgie. Elle permet également une réduction de morbidité et de mortalité entre 40 % et 89 %.

Plusieurs professionnels de la santé procèdent à l’analyse de l’admissibilité du patient : chirurgien, infirmière, nutritionniste et travailleur social. Afin de bénéficier de la chirurgie bariatrique, plusieurs conditions doivent être respectées :

* Les comorbidités liées à l’obésité sont les suivantes (cette liste n’est pas exhaustive et d’autres comorbidités susceptibles d’être améliorées par la perte de poids peuvent être prises en compte dans l’indication opératoire) :

• Diabète de type 2
• Hypertension artérielle
• Syndrome d’apnée/hypopnée du sommeil
• Syndrome d’hypoventilation de l’obésité
• Stéatose/Stéato-hépatite non alcoolique
• Arthrose (articulations de support)
• Dyslipidémie
• Pseudotumor cerebri

En plus des conditions et des contre-indications énumérées ci-dessus, les états nutritionnel, mental et fonctionnel du patient sont évalués. Les comorbidités ainsi que le diabète type 2 seront optimisés en préopératoire. Chez certains patients, une diète liquide protéinée est prescrite durant 2 à 3 semaines avant la chirurgie bariatrique afin d’entraîner une perte de poids importante et une réduction du volume du foie, ce qui facilitera le geste chirurgical.

Les lignes directrices de l’obésité recommandent la cessation tabagique complète avant la chirurgie. Le tabagisme est connu pour causer des complications postopératoires.

Suivi :

Toutes les chirurgies bariatriques nécessitent un suivi à vie. Ce suivi doit inclure les éléments suivants :

• Symptômes gastro-intestinaux
• Évolution du poids (perte de poids s’échelonnant sur 12-18 mois)
• Habitudes nutritionnelles
• Niveau d’activité physique/sédentarité
• Prise des suppléments (vitamines et minéraux) et revue de la liste des médicaments
• Évolution des comorbidités reliées à l’obésité
• Tests sanguins pour éliminer la présence de déficits nutritionnels
• Autres complications pouvant être reliées à la chirurgie (fractures, hypoglycémies, néphrolithiases, regain de poids).

Chez les patientes enceintes ayant subi une chirurgie bariatrique, un suivi conjoint avec l’équipe de chirurgie bariatrique et une équipe spécialisée en grossesse à risque est requis.

Tests sanguins

À tous les 4 mois durant la première année post-opératoire, puis aux 6-12 mois à vie selon le type de chirurgie.

Supplément de vitamines et minéraux post-opératoire

Voici les doses initiales quotidiennes de suppléments de vitamines et minéraux prescrites en postopératoire immédiat à l’IUCPQ, basées sur l’expérience clinique et les lignes directrices :

• Dérivation biliopancréatique : 2 multivitamines complètes, citrate de calcium* 500 mg BID, vitamine D 20 000 UI DIE, vitamine A 30 000 UI DIE, sulfate ferreux 300 mg DIE.
• Gastrectomie pariétale : 1 à 2 multivitamines complètes, calcium et vitamine D selon les bilans préopératoires et le statut (femme, âge).
• Dérivation gastrique en Y-de-Roux : 2 multivitamines complètes, citrate de calcium + vitamine D 500/1000 BID, vitamine B12 1200 mcg DIE, sulfate ferreux 300 mg DIE.

À noter que le citrate de calcium devrait être favorisé au lieu du carbonate de calcium après une chirurgie bariatrique car l’absorption du citrate de calcium est peu influencée par l’acidité gastrique comparativement au carbonate de calcium. Plusieurs formulations de citrate de calcium sont disponibles (voir tableau ci-bas)

Pour plus de détails, télécharger gratuitement l’application pour téléphones Bariatrique Québec réalisée par les professionnels de la santé de l’IUCPQ sur App Store ou Google Play.