Reflux gastro-œsophagien

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La prise en charge du RGO doit débuter par une modification des habitudes de vie quoique ceci apporte un soulagement des symptômes de l’ordre de 10 %.

Recommandations - réduction de la consommation de :

Autres recommandations :

Traitement pharmacologique du RGO

Pour les patients présentant des symptômes typiques du RGO, le traitement antiacide thérapeutique débute sans nécessité de test diagnostique. Le traitement devra couvrir les périodes symptomatiques seulement, et à fréquence minimale.

Classification des médicaments à administrer selon la fréquence des symptômes

Les anti-H2 sont moins utilisés, car les patients développent une tolérance
30 % des personnes avec un RGO ne démontrent pas de réactions aux IPP et continuent de ressentir des symptômes. La dose et l’heure de la prise de médicaments (30 minutes – 1h avant le repas) sont importants pour l’efficacité des IPP

N.B. : D’autres auteurs établissent plutôt la classification selon l’impact des symptômes sur la qualité de vie.

Traitement pharmacologique initial du RGO chez l’adulte - Antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine

Médication	Dose (PO) de début du traitement	Dose standard (PO)
Famotidine (Pepcid^MD)	10 mg BID	20 mg BID
Nizatidine (Axid^MD)	75 mg BID	150 mg BID
Cimétidine (Tagamet^MD)	200 mg BID	400 mg BID

Traitement pharmacologique initial du RGO chez l’adulte - Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Médication	Dose (PO) de début du traitement	Dose standard (PO)
Oméprazole (Losec^MD)	10 mg ID	20 mg ID
Lansoprazole (Prevacid^MD)	15 mg ID	30 mg ID
Esoméprazole (Nexium^MD)	10 mg ID	20 mg ID
Pantoprazole (Pantoloc^MD)	20 mg ID	40 mg ID
Dexlansoprazole (Dexilant^MD)	Non disponible	30 mg ID
Rabéprazole (Pariet^MD)	10 mg ID	20 mg ID

Classes de médicaments	Effets	Classes de médicaments
Antiacides : Maalox^MD, Pepto-bismol^MD, Gaviscon^MD, Tums^MD, Diovol^MC ou Rolaids^MD	neutralisent l’acide gastrique et ↓ la douleur	Vente libre
Antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine : Ranitidine (Zantac^MD ), famotidine (Pepcid^MD) ou nizatidine (Axid^MD)	↓ la production d’acide et la douleur	Vente libre
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Oméprazole (Losec^MD), ésoméprazole (Nexium^MD), pantoprazole (Pantoloc^MD)	empêchent la production d’acide et ↓ l’inflammation de l’œsophage et la douleur	Avec prescription
Prokinétiques Métoclopramide (Maxeran^MD), dompéridone (Motilium^MD)	en cas de régurgitations	Avec prescription
Relaxants musculaires : Baclophène (Mylan-Baclofen^MD)	renforcent le sphincter œsophagien inférieur	Avec prescription

Les antiacides procurent un soulagement rapide, mais ne réduisent pas l’inflammation reliée au reflux.*

*Résumé de l’examen de l’innocuité – Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) – Évaluation du risque associé à un type de réaction cutanée [lupus érythémateux cutané subaigu (LECS)].

Trois millions de Canadiens prennent des inhibiteurs de la pompe à protons par année (2017).

Après douze semaines, si le traitement aux IPP n’est toujours pas complètement efficace, le RGO est considéré comme étant réfractaire. Dans ces cas, les IPP peuvent apporter un certain soulagement des symptômes, mais ne traitent pas nécessairement la cause sous-jacente du reflux en concomitance. Les IPP n’agissent pas sur l’inflammation existante de la muqueuse de l’œsophage ni sur le sphincter œsophagien inférieur. Il est alors conseillé :

de changer de molécule d’IPP lorsque la première ne fonctionne pas
d’ajouter temporairement un antagoniste des récepteurs H2 (anti-H2) à l’histamine avant le coucher (si les symptômes sont surtout nocturnes); avant l’ajout d’un anti-H2, il faut optimiser la dose d’IPP
de diriger le patient en spécialité pour des investigations supplémentaires.

Système	Effets secondaires
Gastro-intestinal : en général	Infection au clostridium difficile (C. difficile) : risque plus > avec les IPP comparativement aux anti-H2 (infections parfois récurrentes) Diarrhée Nausées Colite microscopique Hypergastrinémie Gastrite atrophique
Gastro-intestinal : malabsorption des minéraux et vitamines	↓ d’absorption du magnésium : L’hypomagnésémie peut inclure de l’excitabilité neuromusculaire (tremblements, tétanie et convulsions), de la fatigue et de l’apathie ↓ absorption vitamine B12 ↓ faible d’absorption du calcium ↓ de production d’acide chlorhydrique , ↑ de l’activité ostéoclastique et ↓ de la masse osseuse. En 2010, aux États-Unis, les IPP ont fait l’objet d’une alerte concernant des doses élevées et à long terme pour les risques importants de fractures du poignet, de la hanche et de la colonne vertébrale. ↓ d’absorption de la vitamine B12. ↓ de l’absorption du fer.
Cardiovasculaire	↑ des risques d’infarctus du myocarde.
Pneumologie	Pneumonie d’origine communautaire
Dermatologie	Démangeaisons
Néphrologie	Néphrite interstitielle aiguë

Interventions chirurgicales du RGO

Lorsque les traitements du RGO sont inefficaces, une chirurgie peut s’avérer nécessaire. Toutefois, il s’agit d’une solution de dernier recours. Seulement 5 à 10 % des patients devront subir une chirurgie. La non-observance du traitement est la principale cause menant à la chirurgie et non les symptômes réfractaires en soi. Cette solution est indiquée pour un patient jeune et ayant une œsophagite grave à l’endoscopie.

L‘évaluation préopératoire comprend les examens suivants :

Gastroscopie
Manométrie œsophagienne
pH-métrie des 24 heures

La chirurgie permet d’éliminer les régurgitations à 90 % mais peut occasionner des effets secondaires (éructations, dysphagie et dyspepsie). À long terme, les symptômes de RGO récidivent dans 50 % des cas et certains patients doivent reprendre une médication d’appoint.

Habituellement, les patients référés en chirurgie vivent l’une des situations suivantes :

La chirurgie antireflux vise à reconstruire une ou des structures anatomiques de la jonction œsophago-gastrique, selon différentes techniques, notamment :

La fundoplicature :
- Fermeture du sphincter inférieur de l’œsophage par la suture du fundus, ce qui renforce le sphincter et permet d’éviter le reflux d’acide dans l’œsophage. Une fundoplicature effectuée par laparoscopie a l’avantage d’être peu invasive; 15 % à 20 % des patients subissant la fundoplicature ressentiront des ballonnements en postopératoire.
La fermeture des piliers du diaphragme
La reconstitution de l’œsophage abdominal

Selon un article publié dans le Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, la chirurgie serait moins efficace pour les RGO réfractaires aux médicaments comparativement aux RGO qui y répondent adéquatement.

Schéma de la gestion initiale du RGO

Un schéma détaillé sur la prise en charge du RGO est disponible dans la revue scientifique Nature

Complications du RGO

Complications œsophagiennes et extra-œsophagiennes

Complications œsophagiennes	Symptômes typiques	Explications
Œsophagite sans reflux (endoscopie normale)	Pyrosis	Début de l’inflammation de la muqueuse de l’œsophage avec apparition des symptômes typiques du RGO
Œsophagite peptique (endoscopie anormale)	Pyrosis, régurgitations	Début de l’inflammation de la muqueuse de l’œsophage avec apparition des symptômes typiques du RGO
Ulcère peptique œsophagien	Douleur déchirante ou brûlante à l’abdomen	Accumulation d’acide provoquant une perte de substance de la muqueuse et causant un ulcère avec difficulté de déglutition, douleurs et saignements.
Sténose œsophagienne	Régurgitations	Accumulation d’acide provenant de l’estomac, endommageant la muqueuse et entraînant la formation de cicatrices qui diminuent le diamètre de l’œsophage et engendrent des difficultés lors de la déglutition.
Œsophage de Barrett	Asymptomatique	État précancéreux : tissu de l’œsophage inférieur altéré par l’accumulation d’acide. Chez 15 % des personnes atteintes d’un RGO comparativement à 1-2 % chez la population générale.
Adénocarcinome œsophagien	Dysphagie	Risque ↑ de 5 à 7 fois chez les patients ayant un RGO. N.B. : Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs ne recommande pas de procéder à un dépistage de ce cancer chez les adultes atteints de RGO.

Organes liés aux complications extra-œsophagiennes	Présentations cliniques
ORL	Laryngite de reflux Enrouement matinal de la voix Pharyngite chronique Toux chronique
Poumons	Asthme nocturne non allergique Pneumonies d’aspirations récidivantes Hoquet chronique
Maxillo-faciale	Perte de l’émail des dents

L’œsophage de Barrett est une complication redoutée du RGO, car il est fortement associé au développement du cancer de l’œsophage : 86 % des personnes ayant été diagnostiquées avec un RGO développeront éventuellement un œsophage de Barrett.

La prise en charge de l’œsophage de Barrett débute par le diagnostic effectué par endoscopie digestive haute. Si l’œsophage de Barrett se confirme, une ablation par radiofréquence (ARF) peut être effectuée : les tissus précancéreux de l’œsophage sont éliminés par la chaleur.

Autres traitements :

Coagulation au plasma argon
Cryothérapie
Résection muqueuse endoscopique
Dissection sous-muqueuse endoscopique

Traitement