Embolie pulmonaire

Inhalopédia La brigade d'Alli Podcasts Actualités Mentions légales

Partager cette page

Évaluation de la sévérité de l’embolie pulmonaire

Le traitement varie selon la gravité de l’embolie pulmonaire (EP) du patient. Ainsi, il est utile d’évaluer la sévérité de l’EP et le risque de mort précoce pour déterminer l’approche thérapeutique.

Avant tout, il est important de reconnaître rapidement toute EP à risque élevé. Pour qu’une EP soit considérée comme à risque élevé, l’une de ces manifestations cliniques doit être présente :

Arrêt cardiaque: besoin de réanimation cardiopulmonaire
Choc obstructif: tension artérielle systolique (TAS) < 90 mmHg ou vasopresseurs requis pour atteindre une TAS ≥ 90 mmHg malgré un niveau de remplissage adéquat ET hypoperfusion des organes cibles (altération de l’état mental; peau froide et moite; oligurie ou anurie; augmentation de l’acide lactique);
Hypotension persistante: TAS < 90 mmHg ou baisse de la TAS ≥ 40 mmHg pendant plus de 15 minutes et non causée par une arythmie nouvelle, une hypovolémie ou un sepsis.

Pour évaluer le risque de mortalité d’une EP, les facteurs de risques et les comorbidités sous-jacentes doivent être pris en compte. Le score PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) est le plus utile pour évaluer le risque de mortalité du patient dans les 30 jours suivant l’EP, selon ses comorbidités.

Score PESI (Adapté de: Konstantinides et collab., European Heart Journal, 2020.)

Critères	Points originaux	Points simplifiés
Âge	Âge (en années)	1 (si > 80 ans)
Sexe masculin	10	–
Cancer	30	1
Insuffisance cardiaque chronique	10	1
Maladie pulmonaire chronique	10	1
Fréquence cardiaque ³ 110 bpm	20	1
Tension artérielle systolique < 100 mmHg	30	1
Fréquence respiratoire > 30	20	–
Température < 36 °C	20	–
État mental altéré (désorientation, léthargie, coma)	60	–
Saturation O2 < 90 %	20	–
Risque de mortalité 30 jours après l’EP, basé sur la somme des points
	Classe I: ≤ 65 Risque très faible (0 – 1,6 %) Classe II: 66-85 Risque faible (1,7 – 3,5 %) Classe III: 86 – 105 Risque intermédiaire (3.2-7.1 %) Classe IV: 106-125 Risque élevé (4,0 – 11,4 %) Classe V: > 125 Risque très élevé (10,0 – 24,5 %)	0 = Risque de 1,0 % (95 % CI 0,0 – 2,1 %) ≥1 = Risque de 10,9 % (95 % CI 8,5 – 13,2 %)

Site Web permettant de calculer le score PESI original

Site Web permettant de calculer le score PESI simplifié

Ces calculs peuvent également être fait à l’aide des applications MedCalx, Calculate by QxMD et Medscape sur iPhone et Android.

Évaluation de la gravité de l’EP à l’aide d’indicateurs de risque (Adapté de: Konstantinides et collab., European Heart Journal, 2020.)

Risque de mortalité précoce de l’EP	Élevé	Intermédiaire (élevé et faible)	Faible
Instabilité hémodynamiqueUne des présentations suivantes : arrêt cardiaque, choc obstructif ou hypotension persistante.	+	élevé: – faible: –	–
Paramètres cliniques de sévérité et/ou PESI III-V ou ≥ 1Paramètres cliniques de sévérité : insuffisance ventriculaire droite aiguë (défaut de remplissage et/ou réduction de la fraction d’éjection), tachycardie, tension artérielle systolique basse, insuffisance respiratoire (tachypnée ou saturation O2 basse), syncope.	(+)Un patient avec instabilité hémodynamique et avec dysfonction du VD peut automatiquement être considéré comme étant à risque élevé d’EP. Le score PESI ainsi que la mesure des troponines cardiaques ne sont pas nécessaires.	élevé: + faible: + Des signes de dysfonction du VD ou l’élévation des troponines cardiaques peuvent être présents malgré un score PESI de classe I-II ou de 0. Ces patients doivent tout de même être considérés comme étant à risque intermédiaire d’EP.	–
Dysfonction du ventricule droit (VD) sur l’ETTÉchochardiographie transthoracique. ou à l’angio-TDM pulmonaire	+	élevé: + faible: Un ou aucun de positif	–
Troponines cardiaques élevéesNT-proBNP ³ 600 mg/L, H-FABP ³ 6 ng/mL ou copeptine ³ 24 pmol/L.	(+)	élevé: + faible: Un ou aucun de positif	Évaluation optionnelle Si évaluées, négatives

Traitement dans la phase aiguë

Éléments importants du traitement d’une EP.

Anticoagulation initiale

Support hémodynamique et respiratoire

Traitement de reperfusion

Schéma de stratégie thérapeutique

Télécharger

Outil pour la gestion d’une embolie pulmonaire dans la phase aiguë selon l’état du patient

Tableau - Recommandations dans la phase aiguë du traitement d’une EP à risque faible ou intermédiaire

Tableau - Recommandations dans la phase aiguë du traitement d’une EP à risque élevé

Traitement à long terme

Le traitement d’un patient à la suite d’une EP a fait l’objet de plusieurs études cliniques dont les principales conclusions sont les suivantes:

Tous les patients doivent recevoir un traitement d’anticoagulation durant au moins 3 mois à la suite de leur EP.
Le risque de récurrence d’une thromboembolie veineuse (TEV) est similaire si le retrait de l’anticoagulation est effectué après 3 à 6 mois de traitement comparativement à un retrait effectué après 12 à 14 mois de traitement.
L’anticoagulation orale à long terme réduit le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) de ≥ 90 %, mais ce bénéfice est amoindri par le risque de saignements.

Le traitement d’un patient à la suite d’une EP consiste donc à trouver le bon équilibre entre la prévention d’une prochaine TVP et le risque de saignements.

Prévention d’une autre thrombose veineuse profonde

Risques de saignements dus à l’anticoagulation

Dépistage de néoplasie

Recommandations pour le traitement pharmacologique à long terme

Prise en charge de patients avec cancer

Complications à long terme

L’EP peut causer des séquelles à long terme qui commencent à se manifester généralement de 6 mois à 3 ans après l’événement aigu. Il est important pour le clinicien ou la clinicienne de rester constamment à l’affût de ces conséquences:

Symptômes persistants

Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTPEC)

Suivi de patients post-EP

Le schéma ci-dessous propose une stratégie de suivi pour les patients ayant eu une EP à leur sortie de l’hôpital. Le suivi à 3-6 mois permet d’évaluer la persistance – ou l’apparition – et la sévérité d’une dyspnée ou d’une limitation fonctionnelle. Ce suivi sert égalment à faire un examen physique pour rechercher des signes de cancer, de TEV récurrente ou de complications dues à l’anticoagulation.

Évaluer la présence d’une dyspnée persistante ou de novo et de limitations fonctionnelles. Examiner les signes de TEV récurrentes, de cancer ou de saignements dus à l’anticoagulation.
L’échelle du Medical Research Council peut être utilisée pour évaluer la dyspnée. La classe fonctionnelle du patient peut être déterminée pour évaluer les limitations fonctionnelles.
Voir sections Diagnostic et Traitement de l’Hypertension pulmonaire sur le site de l’IUCPQ.
Voir section Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ci-dessus.
Réduction de la capacité aérobie maximale, augmentation de l’équivalent ventilatoire du CO2 ou réduction de la pression de CO2 en fin d’expiration.
Considérer HTPEC dans le diagnostic différentiel.

Adapté de: Konstantinides et collab., European Heart Journal, 2020.

Schéma de suivi de patients post-EP

Télécharger

Recommandations pour le suivi d’un patient post-EP (Adapté de: Konstantinides et collab., European Heart Journal, 2020.)

Recommandé	Doit être considéré	Peut être considéré
Une évaluation clinique de routine de 3 à 6 mois après l’EP est recommandée. Une équipe composée de médecins spécialistes, d’infirmiers et d’infirmières qualifié·e·s et de médecins de première ligne devrait assurer la transition optimale de l’hôpital aux soins communautaires pour chaque patient. Pour les patients symptomatiques avec des anomalies à la scintigraphie pulmonaire plus de 3 mois post-EP, la référence en centre spécialisé d’HP et d’HTPEC est recommandée. Chez les patients qui ont eu une EP idiopathique, un dépistage complet de cancer en fonction de l’âge est recommandé.	Des investigations diagnostiques supplémentaires doivent être considérées chez les patients avec de la dyspnée et/ou des limitations fonctionnelles persistantes ou de novo.	Des investigations diagnostiques supplémentaires peuvent être considérées chez les patients asymptomatiques avec facteurs de risque pour HPTEC.